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连日来的高温天气,造成多地出现劳动者中暑等情况。中暑属于“疾病”还是属于“意外伤害”?投保意外险后保险公司该不该赔?近日,上海金融法院发布的一起案例引发关注。

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某造船企业员工李师傅,在高温天气工作时中暑身亡。该企业此前为其投保了意外险。

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事发后保险公司以中暑属于免责事由约定的“疾病”范畴而不予赔偿,而李师傅家属却认为中暑应属“意外伤害”,故诉请保险公司支付保险金。一审法院判决该险企支付保险金40万元,该险企不服并提起上诉,二审维持原判。

上述案例中,保险业界和保险消费者关注的焦点是,中暑究竟是“疾病”还是“意外伤害”。对此,受访业内人士认为,中暑是否为“疾病”或“意外伤害”要视具体情况而定,不能一概而论。

首都经贸大学保险系副主任李文中表示,意外险中的“意外”指的是外来的、非本意的、无法预料或突然的情况。对照来看,中暑满足前两个条件,但难以满足第三个条件。

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上述案件主审法官姚竞燕认为,非基础疾病导致的中暑符合“意外伤害”的特征。我国法律法规并未对“意外伤害”的定义作出明确规定。

涉案保险合同对“意外伤害”的释义为“以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害”。本案并无证据证明李师傅中暑身故系因其自身疾病和高温工作环境共同导致,故可以认定李师傅中暑完全系由高温等外部因素引起,符合意外伤害外来的、突发的、非本意的特征,也与保险合同订立时双方所期待的保险利益相一致,并未超出保险合同的射幸范围。

上海市建纬律师事务所高级顾问王民认同姚竞燕的观点。他表示,中暑算“意外伤害”还是“疾病”,要具体问题具体分析。

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上述案件中,应从保险近因原则出发,判断中暑死亡的近因是什么,若近因是基础病,那么赔付就应列入“疾病”范畴;若近因是高温,且符合意外伤害的特征,则属于“意外伤害”。

北京格丰律师事务所合伙人郭玉涛认为:“中暑究竟算‘意外伤害’还是‘疾病’以及是否赔付,主要依据保险合同。但有时‘意外伤害’和‘疾病’可以互相影响,区分存在难度或争议。

而在有争议的情况下,法院通常会作出利于被保险人的解释。”

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姚竞燕表示,本案中,保险合同中并未对“疾病”的内涵和外延进行明确约定,在当事人对该保险条款内容存有争议的情况下,根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定,应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

对此,王民建议,保险公司除进一步明确除外责任,还应该在消费者投保时依法履行提示义务,否则除外责任有可能无法生效。

姚竞燕也表示,保险公司在制定保险条款时,应当对保险条款中的免责事由及其涉及的概念作出尽可能详尽的约定和定义,以免在出现争议的情形下承担不利的法律后果。

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(证券日报记者 苏向杲)

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